防虫网厂家
免费服务热线

Free service

hotline

010-00000000
防虫网厂家
热门搜索:
行业资讯
当前位置:首页 > 行业资讯

根据口鼻轮廓设计单侧唇裂期修复手术

发布时间:2020-07-13 17:39:07 阅读: 来源:防虫网厂家

健康资讯频道为您提供全面健康资讯,用药知识等健康相关资讯,致力于为广大用户提供最优质最全面的健康资讯,为用户的健康保驾护航!

由于单侧唇裂Ⅰ期手术后继发口鼻畸形、皮肤正常轮廓破坏,以及术后的瘢痕的影响,单侧唇裂Ⅱ期修复手术有时比Ⅰ期更为困难。

为此,我们在过去20多年里,前期经过经典的Davies对偶三角瓣术式、Tennison下三角瓣术式、Millard旋转推进瓣,后期经过Salyer术式、Noordhoff术式”等,通过对鼻唇弯曲轮廓的细微研究,从解剖、力学分析人手,结合唇裂畸形的特点,经过大量的临床实践,逐步形成以口鼻弯曲轮廓线为手术切口的术式,术中参考水平线和正中垂直线,对单侧唇裂患者进行Ⅱ期唇鼻综合整体修复手术,取得满意效果。

资料与方法

一、临床资料

2010-2013年,在微笑行动中接受手术并随访到的单侧唇裂Ⅱ期患者196例。男82例,女114例;年龄最小2岁,最大42岁,平均26岁。术后随访最短1个月,最长46个月,平均13个月。

二、手术方法

1.定点。

2.手术切口:连接3BCDE、AGH,为人中脊、鼻小柱基底、鼻槛、鼻槛切迹、鼻小柱、鼻孔边缘的一条弯曲的轮廓曲线。手术切口一般分为以下几种:(1)大部分患者,采用图2a所示切口,(2)对于部分患者,可将健侧鼻小柱鼻孔边缘皮肤切开,采用图2b手术切口,以方便修复鼻翼。

(3)对部分严重的唇裂,特别是唇高不够的患者,采用图2c手术切口。可将鼻小柱基底皮肤切开,切开前要对唇高有充分、准确的估计和判断,在患侧对应的H点要留有充分皮肤,以便有足够的三角形皮肤插入鼻小柱基底。

3.手术步骤:(1)分离组织瓣:按术前设计好的手术切口线切开皮肤,去除患侧瘢痕组织的表皮,将瘢痕组织分为两个瓣:做唇珠填充修复的组织瓣,蒂在患侧黏膜位置;做患侧鼻底填充的瘢痕组织瓣,蒂在Millard旋转推进瓣的C瓣位置。

(2)松解分离组织:①健侧唇部:分离唇部皮肤和口轮匝肌,剪断鼻小柱基底肌肉,口轮匝肌与皮肤剥离,使口轮匝肌从皮肤和口内黏膜间脱套下来,看患侧唇高下降程度,一般不超过健侧人中脊。

②患侧唇部:剪断或剥离与上颌骨、梨状孔边缘错误附着的口轮匝肌,口轮匝肌与皮肤剥离,使口轮匝肌从皮肤和黏膜间脱套下来。

③鼻部:剥离皮肤和鼻翼软骨、侧鼻软骨至鼻骨边缘,患侧和健侧内侧脚分开,剥离时患侧分离至中隔软骨边缘或部分中隔软骨,以鼻翼软骨内侧脚能够旋转到设计的位置为好,鼻中隔软骨的剥离范围,以矫正鼻中隔偏曲的需要为主,剥离只需要在患侧。

(3)修整组织和缝合:①鼻中隔软骨处理:鼻中隔软骨如果不影响通气功能,采用Metzenbaum“转门术”,将中隔软骨复位到犁骨沟内,复位后在上颌骨结合的鼻棘两侧,各钻1个孔,以固定矫正后的鼻中隔软骨(图3)。

②侧鼻软骨的处理:一般情况下,侧鼻软骨直接缝合,缝合时注意患侧向上、向内缝合;也可以剪断患侧侧鼻软骨后缝合,也可以楔形切除1条软骨后缝合(图4)。

③鼻翼软骨的缝合:缝合时,在患侧鼻翼软骨外侧脚,位于设计中的E点,以完成患侧鼻翼软骨和鼻腔黏膜向内、向上旋转。如果患侧向上的力量不够,可以和侧鼻软骨缝合;内侧脚的缝合可以和中隔软骨缝合在—起(图4),缝合后,有时患侧内侧脚的下缘会向患侧鼻腔突起,视情况可以不完全剪断或者去除,以不影响外形为主。

④转移瘢痕组织瓣至鼻底凹陷处,同时缝合鼻阈:将瘢痕组织瓣向上旋转至患侧鼻底最凹陷处固定,以填充鼻底凹陷,缝合鼻底,注意鼻阈的缝合,和健侧比较,注意对称性和通气功能。位于患侧的瘢痕组织瓣填充于唇珠位置固定。

⑤口轮匝肌的缝合:从唇下部开始,逐渐向鼻小柱方向缝合。靠近鼻小柱的口轮匝肌的缝合对降低健侧的唇峰,提高患侧唇部组织有关键性作用。由于两侧口周肌束的不均衡分布,在肌肉缝合时应根据双侧肌力平衡原则采用对位缝合、褥式缝合和患侧叠加在健侧口轮匝肌上的多种缝合方式。

⑥皮肤的缝合:唇部皮肤先做皮内或皮下缝合,外翻缝合皮肤。

⑦患侧鼻孔皮肤的处理:在患侧鼻孔会有类似于半月形或三角形的多余皮肤,如果患侧鼻孔缘黏膜不够的话,可以利用这块皮肤修复,一般情况下多余的手术中修除。

⑧唇部黏膜的缝合:患侧瘢痕组织瓣和黏膜瓣插入健侧,以形成唇珠和唇珠旁沟,这和以往的修复方法相同。

⑨鼻翼沟轮廓线的加强:可在鼻翼沟轮廓线上,和鼻腔黏膜贯穿缝合1-2针,以利于轮廓的形成,同时可以让鼻部皮肤、软骨和鼻部黏膜贴合。

4.术后伤口:手术切口是顺着鼻唇轮廓的弯曲曲线,一般有4种方式,见图5。

5.术后处理:按照唇裂术后常规处理,戴鼻模6个月,抗瘢痕治疗预防瘢痕增生。

结果

术后5-7d拆线,伤口均工期愈合。术后随访最短1个月,最长46个月。随访结果:用该方法修复后,单侧唇裂Ⅱ期患者的患侧上唇形态、唇峰长短、鼻孔大小、鼻小柱形态、鼻翼形态和鼻底塌陷程度,较术前均有明显改善,鼻唇外形接近于正常外形,术后轮廓线上的瘢痕不明显,医患双方均感满意。。

讨论

一、正常的鼻唇部解剖标志

1.唇部表面解剖标志:唇峰、人中脊、人中凹、人中切迹、唇珠、唇珠旁沟、口角。

2.鼻部表面解剖标志:鼻孔、鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻小柱基底及鼻孔切迹(为鼻小柱和鼻翼之间的切迹)、鼻槛(为鼻小柱基底和鼻翼在鼻孔形成的隆起)、鼻槛切迹(为鼻小柱基底和鼻翼在鼻孔形成的切迹)、鼻阈(为内鼻腔和外鼻腔的交界)、鼻翼沟(鼻翼与鼻尖形成的一条轮廓线)。

3.鼻部骨、软骨解剖标志:鼻骨、中隔软骨、鼻外侧软骨、鼻翼软骨,见图9。

二、唇裂畸形特点和力学分析

1.单侧唇裂畸形外形上的改变和力学分析:由于口轮匝肌的裂开和错误位置的附着,一方面导致口轮匝肌、鼻部的肌肉和相应的鼻唇外形变形,另一方面在口周肌群收缩时,健侧肌群失去了一侧(患侧)肌群力量对抗,肌肉的平衡被打破,肌肉在力量和方向上发生改变;

并且由于肌肉的对抗和平衡力量不均,在面部的长短期发育过程中,导致单侧唇裂患者外形上发生如下畸形改变(图10-13):(1)健侧:唇部向外偏斜,健侧唇峰(近患侧)向上移位,唇高缩短,鼻小柱向外偏斜,鼻孔外形改变,鼻尖向外偏斜。

(2)患侧:唇部向外、向下偏斜,患侧鼻翼塌陷;鼻翼内、外侧脚向外和向下移位,形成过宽的鼻孔和鼻底,或裂开的鼻孔。口角和面颊部也有轻微的向外、向下偏斜。(3)大部分鼻中隔向健侧偏移或脱出犁骨槽而突入健侧鼻腔黏膜下。

2.手术中畸形修复的力学分析:手术时应该做与口鼻畸形相反的方向调整,才能够使口鼻平衡和对称,修复时注意以下几点(图14、15):(1)健侧唇部、鼻小柱、鼻尖向中线调整;健侧唇部(近患侧)要形成一个向外、向下方向旋转。

(2)患侧唇部、鼻部要形成一个向内、向上方向的旋转。(3)调整时以面部正中线、水平线为标准,注意对称性。所以手术时提示,除了解剖结构、外形的修复,还要注意肌肉力量的平衡。

3.唇裂手术后的力学分析:重建后力的平衡:(1)手术完成时不是最终的力平衡;(2)术后瘢痕对平衡的影响;(3)软组织的自我调节。一般过枉矫正,患侧鼻孔比较特殊,在矫正时较健侧小20%~30%为宜。

三、手术常用轮廓线

连接鼻小柱基底、鼻槛和鼻槛切迹细微轮廓,形成图16所示蓝色形状的轮廓线。连接人中脊、鼻小柱基底、鼻槛、鼻槛切迹、鼻小柱边缘和鼻孔边缘,形成图16所示红色轮廓线,这两条轮廓线是我们常用的手术轮廓线。术后的切口瘢痕与上述的轮廓线重叠,可最大限度的隐藏瘢痕,起到美观作用。

四、定点中注意的问题

本文的定点以鼻唇轮廓线为基础设计手术,定点中注意(图1):(i)A参考1、8和G到口角距离;(2)3BC将成为术后患侧的人中脊,4C将成为鼻小柱和唇部的交界线,为为鼻小柱基底;(3)部分唇高缺损不是很严重的患者,可能C和D点重叠,定点设计上则84=GB,54=BD;

(4)实际手术中,先缝合唇弓皮肤,设计的B、C、H点,根据鼻唇外形做一定的调整;(5)H点定点比较灵活,一般GH=4C,皮肤尽量多留,在唇高不够的时候,形成三角瓣插入鼻小柱基底修复,如有多余,在缝合唇部皮肤时再修剪。

五、唇高不足的处理方法

一般来说,口轮匝肌的松解、缝合,鼻小柱皮肤旋转下移,一般能够满足大多数患者唇高的需求。对于严重的唇裂,存在有唇高不足的问题。

对于严重的单侧唇裂,患侧唇高有一个三角形的缺损,这个缺损修复有4点考虑:(1)依靠皮肤自身的张力修复。(2)鼻小柱皮肤旋转下移修复缺损。(3)在鼻小柱基底C点位置,斜行切开C4,14—3BC,患侧皮肤插入,尽量插入在在鼻小柱基底部。因正面看不到这个三角瓣,尽量使用该方法修复。

(4)Millard旋转推进瓣中C瓣形成三角,插入部位可在唇部,也可以在鼻小柱底部修复缺损(类似于Mohler方法);该办法在患侧皮肤和健侧的两个三角尖端缝合在一起,愈合后的瘢痕相对较大,尽量少用。

六、本方法的特点

早期的单侧唇裂修复,多采用Davies对偶三角瓣术式、Tennison下三角瓣术式、Millard旋转推进瓣术式。如果Ⅰ期就采取该术式,Ⅱ期修复就变得非常简单,按原切口切开即可。

难点在于Ⅰ期不同手术方法形成瘢痕的取舍,和该术式的结合,所以唇裂Ⅱ期修复,有时比Ⅰ期设计更为困难。该手术方法术前有3种手术切口,可根据患者畸形的需求设计使用,满足临床唇裂Ⅱ期修复需求。

该手术方法有以下特点:(1)手术同时修复唇部畸形和鼻部畸形;(2)手术切口线设计在口鼻弯曲的轮廓线上,与弯曲轮廓线重叠或躲藏,易于隐蔽和美观;(3)充分的剥离,松解组织畸形的附着点,合理进行肌功能的正常恢复和重建;

(4)对侧鼻软骨和中隔软骨进行矫正;(5)患侧鼻翼软骨和黏膜向内、向上旋转,鼻翼软骨内侧脚向外、向下旋转,矫正患侧鼻翼软骨;(6)患侧唇部形成两个瘢痕组织瓣,以填充患侧鼻底和重建唇珠,(7)术后能够保持人中脊皮肤的完整性;(8)在轮廓线上的术后瘢痕不明显。

希望通过介绍该手术方法,与各位专家和同行共同商榷,完善该术式。同时,根据患者唇部和鼻部弯曲的轮廓外形的细微特征和畸形的不同特点,设计手术方案,以获得更好的手术效果。

(实习编辑:徐润兰)

锡林浩特工服制作

邢台制作职业装

舟山工作服设计

淮南设计职业装

相关阅读